# 第四十六篇 泌尿、男性生殖系统外科检查和诊断

# 一、主要症状

主要分为四类：

①　与泌尿系统或男性生殖系统直接相关，如血尿、阴囊肿块等

②　与其他器官系统相关的症状，如消化道症状、骨痛等；

③　全身症状，如发热、体重减轻等；

④　无明显的症状，在其他检查时偶被发现；

# （1）疼痛

# 1) 肾和输尿管痛：

①　 肾及其包膜、上段输尿管的受脊髓的胸 10 - 腰 1 的感觉神经支配

②　 多由患肾使肾包膜扩张、炎症或集合系统扩张所致

③　 患肾引起的疼痛多呈持续性钝痛，局限于脊肋角、腰部和上腹部；亦可为锐痛，伴有腹股沟、同侧睾丸或腰椎方向的放射痛

④　 当肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛：

呈阵发性发作的刀割样剧烈疼痛

恶心、呕吐

（放射痛）疼痛由脊肋角向下沿输尿管行径可放射至下腹部、膀胱区及会阴部，男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇

间歇期可无任何症状

# 2) 膀胱痛

①　 急性尿潴留导致膀胱过度扩张，疼痛常为下腹部胀痛不适

②　 慢性尿潴留（膀胱可以扩张至平脐，但多数症状不明显）

③　 在膀胱充盈时出现严重疼痛，常为间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎所致

④　 在排尿终末出现之疼痛，常见于膀胱结石、膀胱炎等，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎龟头。

# 3) 前列腺痛

①　 会阴部剧烈胀痛见于急性前列腺炎或前列腺脓肿

②　 会阴不适或轻度胀痛系慢性前列腺炎所致

③　疼痛部位常不甚明确，甚至可引起阴囊疼痛，需与睾丸附睾炎鉴别

④　 炎症等可会引起会阴、直肠、腰骶部、耻骨上区、腹股沟区及搞完的疼痛和不适

# 4) 尿道痛

①　 可呈灼痛、刺痛和剧烈疼痛，常见于尿道炎和尿道结石，排尿时疼痛加剧。

②　 有时输尿管下段结石引起疼痛也可放射到尿道口或阴茎头

# 5) 阴囊痛

①　 附睾或睾丸炎症、睾丸扭转，损伤等可致阴囊部疼痛，表现为胀痛，剧烈疼痛和跳痛，并沿精索放射引起腹股部和下腹部疼痛

②　 鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤时可有阴囊坠胀感，疼痛并不明显

# 6) 阴茎痛

①　 非勃起状态时发生于膀胱或尿道炎症，尿道口可放射痛

②包皮嵌顿引起阴茎头远端和阴茎头回流障碍，局部水肿、淤血所致

# （2）下尿路症状（与排尿相关的症状）

# 1) 刺激症状（膀胱刺激症）

①　 尿频：病人感到有尿意的次数明显增加

ü 正常人尿次白天 4-6 次，夜间 0-1 次

ü 正常膀胱容量男性约 400ml，女性约 500ml

ü 随年龄、气候、饮水量、精神因素排尿次数可增多

尿频可以分为两种情况：

ü 尿总量增加，每次排尿量不变，排尿次数增加．除饮水量增加所致尿次增加的正常情况外，常见于某些内科疾病，如糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期等

ü 尿总量不变，每次排尿量减少，排尿次数增加：泌尿、生殖道炎症、膀胱容量减少、下尿路梗阻（前列腺增生症）时残余尿增多

②　 尿急：一种突发的、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿。每次尿量很少，常与尿频同时存在

③　尿痛：排尿时感到尿道疼痛，可以发生在排尿初、中、末或排尿后。疼痛呈烧灼感，与膀胱、尿道或前列腺感染有关。尿痛常与尿频、尿急相伴随，三者同时出现，称为膀胱刺激症状

# 2) 梗阻症状

①　 排尿困难：泛指临床表现为排尿延迟、尿线细小、分叉、滴沥、排尿时费力、尿后不净感、时间延长等。通常由于膀胱以下尿路梗阻所致。

②　尿流中断：排尿过程中尿流突然中断，常伴有放射至远端尿道的剧烈疼痛。主要原因为膀胱结石，前列腺增生症

③　 尿潴留：分为急性和慢性两类

​ 急性尿潴留：是由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，大量尿液潴留于膀胱内，膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能。腹部会阴部手术后切口疼痛亦可引起。

慢性尿潴留：是由于膀胱颈以下不完全梗阻或神经源性膀胱所致。表现为排尿困难、膀胱充盈，甚至充盈性尿失禁

# 3) 尿失禁

①　 持续性尿失禁（真性尿失禁）：尿道括约肌丧失控制尿液的功能。尿液持续地从膀胱或泌尿道瘘中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态

②　 充溢性尿失禁（假性尿失禁）：膀胱过度充盈引起尿液不断外溢。见于各种原因导致的慢性尿潴留。

③　 急迫性尿失禁：是指膀胱逼尿肌无抑制性收缩或继发于膀胱严重感染而致的尿失禁。

④　 压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、运动等）时，尿液不随意地流出。多由于多次分娩或产伤导致膀胱支持组织或盆底松弛所致。

# 4) 遗尿：

①　 除正常自主性排尿外，睡眠中出现无意识的排尿。

②　 在 2-3 岁以前为生理性，3 岁以上除功能性以外，可由于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、尿道狭窄等病理因素引起。

# （3）尿液改变

# 1) 尿量

①　 正常人 24 小时尿量为 1000～2000ml

②　 尿量＜100ml/24h 为无尿；尿量＜400ml/24h 为少尿；尿量达 3000～5000ml/24h 为多尿；完全性无尿为尿闭 。

③　 少尿和无尿提示肾功能受损或衰竭

# 2) 尿的观察

# ①血尿：

尿液中含有红细胞，分为肉眼血尿和镜下血尿

ü 肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，通常在 1000ml 尿中含 1ml 血液即肉眼可见

ü 镜下血尿为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞 > 3 个

ü 血尿的色泽因含血量、尿 pH 及出血部位而不同

・来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳

・来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗

・来自膀胱的血尿可伴有大小不等的血块

・来自肾、输尿管的血尿可伴有蚯蚓状血块 ü 三段血尿：

・初始血尿：血尿出现于排尿初期，提示出血部位在尿道和膀胱颈。

・终未血尿：血尿出现于排尿终未，提示病变在后尿道、膀胱颈和膀胱三角区

・全程血尿：血尿出现于排尿全程，提示病变在膀胱或其以上部位。

ü 几个注意的问题

・有些药物可引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等。

・不是所有红色尿液都是血尿，有些食物和药物可以使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。

・血红蛋白尿、肌红蛋白尿或因前尿道病变出血所致尿道口滴血以及临近器官出血混入尿液不能称为血尿，应注意与相鉴别。

・血尿程度与疾病严重性不成正比。

# ②混浊尿：

尿液混浊，常见有晶体尿、磷酸盐尿、脓尿、乳糜尿等。

・脓尿：是由于尿液中含大量白细胞，是泌尿系感染的表现。一般认为，新鲜尿液离心后，尿沉渣镜检每高倍镜视野白细胞＞5 个提示尿路感染或炎症

・磷酸盐尿：尿中含有大量磷酸盐结晶，尿液白色而混浊．若外界气温低，尿排出时尚清亮、稍等即见变白，这是因为变冷后溶解度变小，磷酸盐结晶析出之故。临床上鉴别是否磷酸盐尿，取此尿 4～5ml 置于试管中，加入冰醋酸数滴，或加热可使尿液变清。

・乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液，尿呈牛奶状，可有乳糜凝块及脂肪滴漂浮。

鉴别是否乳糜尿可取尿液 4～5ml 置于试管内，加 1ml 乙醚，混匀后尿液变清即为乳糜尿试验阳性。（乳糜尿中的脂肪可溶解于乙醚中，而脂肪小滴可通过苏丹 **III 醋酸乙醇染色液或者猩红染色液来识别。）

​ 乳糜尿中含有红细胞，其颜色则为粉红色，称乳糜血尿．

乳糜尿说明淋巴管与尿路沟通，多因血丝虫病阻塞了淋巴回流．长期有乳糜尿的 患者因营养物质大量丢失，常见消瘦。

# ③气尿：

排尿同时有气体与尿液一起排出

# （4）性功能障碍

男性性功能障碍表现为性欲低下、勃起功能障碍、射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）等

# 勃起功能障碍：

持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活

# 早泄：

从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道 1 分钟左右发生（原发性早泄），或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于 3 分钟（继发性早泄）；总是或几乎总是不能延迟射精；消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等

# 二、实验室检查和影像学检查的方法。

# (一) 实验室检查

# 1、尿液检查：

尿液收集、尿沉渣、尿三杯试验、尿细菌学、尿细胞学检查、肿瘤标志物测定

# 1) 尿标本采集：

①　标本应收集新鲜中段尿；

②　尿液细菌学检查应消毒尿道外口，收集清洁中段尿或无菌导尿标本；

③　耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本最为准确。

④　男性包皮过长应翻开包皮后收集；女性应避开月经期。

⑤　24 小时尿液标本根据检验项目要求收集。

# 2) 尿常规检查：

包括颜色、透明度、酸硷反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查红细胞，白细胞等。

# 3) 尿三杯试验

①　以最初 10~15ml 尿为第一杯，

②　以排尿最后 10ml 为第三杯，

③　中间部分为第二杯

④　收集时尿流应连续。

⑤　可初步判定镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。

# 4) 尿细菌学检查

①　Gram 染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌的种类，作为选用药物的参考。

②　尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。检查结核杆菌需收集 24 小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。

③　中段尿培养及菌落计数：尿内菌落计数每毫升 10 万以上提示为尿路感染，同时做药物敏感试验，供临床用药参考。

# 5) 尿细胞学检查

①　应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜下检查肿瘤细胞

②　阳性结果提示可能有泌尿系统移行细胞肿瘤

③　采用液基细胞学检查可提高检出率

④　Gram 染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌的种类，作为选用药物的参考。

⑤　尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。检查结核杆菌需收集 24 小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。

⑥　中段尿培养及菌落计数：尿内菌落计数每毫升 10 万以上提示为尿路感染，同时做药物敏感试验，供临床用药参考。

# 6) 肿瘤标志物测定

# 2、肾功能检查：

①　尿比重：主要反映肾浓缩功能和排泄废物功能

②　血尿素氮和血肌酐：正常肾组织不少于双侧肾总量的 1/3，血肌酐值仍保持正常水平。尿素氮受分解代谢、饮食、消化道出血等多种因素影响，不如血肌酐准确。

③　内生肌酐清除率：血肌酐由肾小球滤过。内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率

④　酚红排泄试验

# 3、 血清前列腺特异性抗原检测（PSA）：

①　前列腺特异性抗原由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，具有前列腺组织特异性。

②　健康男性血清 PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml 应高度怀疑前列腺癌可能。4~10ng/ml 结合磁共振检查综合判断。

# 4、 前列腺液检查：

用前列腺按摩法采取前列腺液。

①　正常前列腺液为稀簿乳白色液体，涂片镜检：可见多量的卵磷脂小体，白细胞数不超过 10 个 / 每高倍视野，偶见精子。

②　前列腺炎时，白细胞或脓细胞 10 个 / 每高倍视野以上，卵磷脂小体减少。

③　前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。

# 5、 精液分析：

①　手淫或体外排精收集标本。检查前 3~7 天内没有排精，精液标本应立即送检或保存在体温下半小时内送检。

②　是了解男性生育能力或输精管结扎术后效果的重要依据。

③　常规精液检查包括量、颜色、pH、粘稠度、密度、数量、存活力、活动力、畸形率等精子状况及精浆生化测定。

④　正常精液量 2～6 毫升，乳白色不透明的粘稠液体，5～30 分钟内液化，pH7～8，精子计数不少于 2000 万 /ml，精子存活率超过 60%，活动力大于 50% 正常形态精子超过 4%，畸形精子少于 96％。

⑤　精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能。

# (二) 影像学检查

# \1. B 超

①　泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访，介入治疗

②　确定肾肿块性质、结石和肾积水；测定残余尿、测量前列腺体积等；阴囊肿块。B 超引导下穿刺、引流及活检等

③　近年超声造影逐步开展，由于不用有肾毒性的造影剂，可用于肾衰竭病人，亦用于禁忌作静脉尿路造影或不宜接受 X 线照射的病人。但超声检查有时受骨骼、气体等的干扰而影响诊断的正确性

# \2. X 线检查

①　尿路平片：可显示肾轮廓、位置、大小，腰大肌阴影，不透光阴影以及骨性改变

②　排泄性尿路造影：即静脉尿路造影，能显示尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等；同时可了解分侧肾功能。造影前应作碘过敏试验。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证

③　逆行肾盂造影：经膀胱尿道镜行输尿管插管注入有机碘造影剂来显示输尿管和肾集合系统。适用于静脉尿路造影显示尿路不清晰或禁忌者

④　顺行肾盂造影：在 B 超指引下经皮穿刺入肾盂，注入造影剂以显示上尿路情况。适用于上述造影方法失败或有禁忌而怀疑梗阻性病变存在者

⑤　膀胱造影：采用导尿管置入膀胱后注入造影剂，可显示膀胱形态及其病变如损伤、畸形、瘘管、神经源性膀胱及膀胱肿瘤等

⑥　血管造影

⑦　淋巴造影

⑧　精道造影

⑨　CT：适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变，确定肾损伤范围和程度，肾、膀胱、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期

# \3. 磁共振成像

①　能显示被检查器官组织的结构和功能，并可显示脏器血流灌注情况。对分辨肾肿瘤的良、恶性，判定膀胱肿瘤浸润膀胱壁的深度、前列腺癌分期，确诊肾上腺肿块等，可以提供较 CT 更为可靠的依据

②　有起搏器或金属支架的病人不宜行 MRI

# \4. 放射性核素显像

①　肾图：是在两个肾区测得的放射性核素活度与时间的函数曲线图，可测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻

②　肾显像：分静态和动态显像。静态显像显示核素在肾内的分布图像，而动态显像显示肾吸收、浓集和排出核素显像剂的全过程。能显示肾形态、大小及有无占位病变，可了解肾功能、测定肾小球滤过率和有效肾血流量

③　肾上腺皮质和髓质核素显像： 对肾上腺疾病有诊断价值，尤用于肾上腺占位性病变如嗜铬细胞瘤

④　阴囊显像：放射性核素血流检查可判断睾丸的存活及其能力，并可与对侧的血流灌注相比较，如常用于怀疑睾丸扭转或精索内静脉曲张等

⑤　骨显像：可显示全身骨骼系统有无肿瘤转移，如肾癌、前列腺癌骨转移