# 第五十二篇 尿路结石
# 一、概述
# (一) 尿路结石的形成机制：
肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说
# (二) 结石的病因：
\1. 代谢异常：
① 形成尿结石的物质排出增加；
② 尿 pH 改变；
③ 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少
\2. 局部病因：
尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素
\3. 药物相关因素：
一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能够诱发结石形成的药物
# (三) 尿结石成分及性质
\1. 草酸钙：硬，粗糙，不规则，棕褐色；X 线阳性
\2. 磷酸钙：脆，粗糙，不规则，灰白色；X 线阳性
\3. 尿酸：硬，光滑，类圆，黄色；X 线阴性
\4. 胱氨酸：光滑，淡黄色，蜡样外观；X 线阴性
# (四) 病理生理
\1. 尿路结石在肾和膀胱内形成
\2. 肾结石常先发生在肾盏，由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓
\3. 鹿角形结石
\4. 结石常停留或嵌顿于输尿管三个生理狭窄处
# 二、上尿路结石
# (一) 临床表现
| 疼痛 | 1) 肾绞痛 ① 肾区剧烈绞痛伴大汗 ② 辗转不安，恶心，呕吐 ③ 沿输尿管走行放射 2) 腰部钝痛：见于肾盂不活动大结石 |
|---|---|
| 血尿 | 肉眼血尿 镜下血尿 |
| 恶心、呕吐 | |
| 膀胱刺激症状 |
# (二) 诊断
\1. 病史和体检
\2. 实验室检查
① 尿：尿常规，24 小时尿钙和尿酸
② 血：肾功能检查，血钙，磷，尿酸
\3. 影像学检查
① B 超
② KUB、IVP
③ CT：对 X 线不显影结石 / 难以确定的结石
\4. 内镜检查： 膀胱镜 / 输尿管镜
# (三) 治疗
对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法
# \1. 病因治疗
① 甲状旁腺瘤：手术切除
② 解除尿路梗阻
# \2. 药物治疗
① 药物排石：结石 < 0.6 cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻
② 药物溶石：尿酸结石用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇；胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使 pH>7.8，摄入大量液体
③ 控制感染：感染性结石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂
④ 大量喝水
⑤ 肾绞痛：解痉、止痛。非甾体类镇痛抗炎药物及阿片类镇痛药；M 型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等
# \3. 体外冲击波碎石（ESWL）
概念：通过 X 线或 B 超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外
禁忌证：
① 结石的远端梗阻
② 急性尿路感染
③ 肾功能不全
④ 严重的内科疾病
⑤ 妊娠，安装心脏起搏器
- 并发症：
① 血尿，感染，肾绞痛
② 碎石后梗阻 ——“石街”
③ 肾脏损伤（碎石间隔 10～14 天）
# \4. 微创手术治疗
经皮肾镜碎石、取石
输尿管镜碎石、取石
输尿管软镜碎石、取石
# \5. 腹腔镜输尿管切开取石及开放手术治疗（open surgery）
# (四) 特殊上尿路结石的治疗
双侧上尿路结石的手术治疗原则
\1. 双侧输尿管结石，应尽可能同时解除梗阻
\2. 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石
\3. 双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧
\4. 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术
# (五) 预防
\1. 大量饮水
\2. 调节饮食：草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏
\3. 还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入
\4. 特殊性预防：草酸盐结石病人可口服维生素 B6；酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠；尿路梗阻、尿路异物、尿路感染
# 三、下尿路结石
下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石
原发性膀胱结石：与营养不良和低蛋白饮食有关，少见
继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻（如前列腺增生），膀胱憩室， 膀胱异物，肾结石排到膀胱等
# (一) 临床表现
\1. 膀胱结石：典型症状 — 排尿突然中断伴疼痛，并放射
\2. 尿道结石：排尿困难伴疼痛；急性尿潴留
\3. 血尿和感染
# (二) 诊断
\1. 前尿道结石：可触及
\2. X 线检查 —— 膀胱平片
\3. B 超检查 —— 同时检查 BPH
\4. 膀胱镜检查
# (三) 治疗
\1. 膀胱结石：手术治疗并同时治疗病因
经膀胱镜碎石：液电，超声波，激光，气压弹道，大力碎石钳
耻骨上膀胱切开取石术
\2. 尿道结石：
前尿道结石行直接取石
后尿道结石先送回膀胱再治疗
