# 第四十八篇 泌尿系统损伤
# 一、肾外伤
# (一) 病因
\1. 开放性肾损伤：刀伤、火器伤、等锐器伤。常伴有胸、腹部其他组织器官损伤。
\2. 闭合性肾损伤：
直接暴力伤：撞击、跌伤、交通事故
间接性损伤：减速伤
\3. 医源性肾损伤：体外冲击波碎石，PCNL 术
\4. 病理肾损伤（肾积水、肾肿瘤、肾结核等）
# (二) 病理
\1. 肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。
\2. 肾部分损伤：肾实质部分裂伤，可致肾周血肿。可伴有明显的血尿
\3. 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤。外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。
\4. 肾蒂血管外伤：肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。
\5. 肾动脉血栓形成（突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落。）
晚期病变：
\1. 由于持久尿外渗形成的尿囊肿；
\2. 血肿、组织纤维化、肾积水；
\3. 动静脉瘘或假性肾动脉瘤；
\4. 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。
# (三) 临床表现
\1. 休克：多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能
\2. 血尿：肾损伤患者大多有血尿
\3. 疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。
\4. 腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块
\5. 发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎。
# (四) 诊断
\1. 病史与体查
\2. 化验：尿常规、血常规 。
\3. 特殊检查
CT：首选检查。可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围
B 型超声：能提示肾损害的程度、肾包膜下和肾周血肿及尿外渗情况
IVP
动脉造影：少用
# (五) 治疗
\1. 紧急处理：有大出血、休克的病人（紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。）
\2. 保守治疗：主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。
绝对卧床休息 2－4 周，不宜过早离床活动，血尿消失后才可以允许病人离床活动。过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后 2－3 个月避免体力劳动及运动。
密切观察生命体征，观察尿液颜色，定期复查血常规：血红蛋白、血细胞比容。
及时补充血容和热量，维持水、电解质平衡，必要时输血。
广谱抗生素治疗。
止痛、止血和镇静治疗。
\3. 手术治疗：
开放性肾损伤：一旦确诊马上手术治疗
闭合性肾损伤：一旦确诊为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤应手术治疗
保守治疗期间需改手术治疗的指征：
经积极抗休克治疗后生命体症仍未有改善，提示内出血
血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；
腰、腹部肿块明显增大；
有腹腔脏器损伤可能。
# 二、输尿管外伤
# (一) 病因
\1. 医源性外伤：
与输尿管腔内器械操作有关：经膀胱镜逆行输尿管插管、输尿管镜检
与输尿管腔外手术操作有关：盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术
\2. 开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术；
\3. 放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺癌放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成；
# (二) 临床表现
\1. 血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解
\2. 尿外渗：可发生损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。
\3. 尿瘘：尿液与腹壁创口或阴道、肠道创口相通，形成尿瘘
\4. 梗阻症状：输尿管被缝扎，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热，双侧输尿感被结扎，则可发生无尿
# (三) 诊断
\1. 有外伤、盆腔手术，输尿管内器械操作史
\2. 临床症状
\3. 辅助检查：
静脉注射靛胭脂：可见蓝色尿液从输尿管裂口流出；
逆行肾盂造影显：输尿管插管至损伤部位受阻，示梗阻或造影剂外溢
逆行尿路造影
超声
放射性核素
CT
# (四) 治疗
外伤性输尿管损伤的处理原则：
① 先抗休克治疗，处理其他严重合并损伤，
② 尔后处理输尿管损伤，只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复伤，以利尿液通畅，保护肾功能。
\1. 早期治疗
输尿管逆行插管所致黏膜外伤出血
钳夹伤或小穿孔：宜从输尿管切口插入双 J 形输尿管、支架引流管 (F6)
输尿管被结扎：一旦被发现有误，立即去除结扎线
输尿管断离、部分缺损
\2. 晚期治疗
输尿管狭窄：可留置双 J 管，或可行粘连松解、狭窄段切除。
尿瘘：尿瘘发生 3 个月后再进行输尿管修补。
输尿管完全梗阻：若梗阻不能及时解除时可先行肾造瘘，1－2 月后再作手术。
肾功能重度损害或丧失：损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染、肾功能丧失，对侧肾功能正常时可行患侧肾切除。
# 三、膀胱外伤
# (一) 病因
\1. 开放性损伤：锐器贯通伤所致，常合并其他脏器损伤
\2. 闭合性损伤：当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折片刺破膀胱壁
\3. 医源性损伤：膀胱镜检查或治疗，腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱
\4. 自发性破裂：有病变的膀胱过度膨胀，发生破裂。
# (二) 病理
\1. 挫伤：仅伤及膀胱粘膜或肌层，无尿外渗，可发生血尿
\2. 膀胱破裂：严重损伤可发生膀胱破裂，分为：
腹膜外型：膀胱前壁损伤、膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区
腹膜内型：膀胱后壁及顶部，膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通，流入腹腔引起腹膜炎
# (三) 临床表现
1、 休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎
2、 腹痛：腹膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状
3、 血尿和排尿困难
4、 尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿
5、 局部症状：闭合性外伤时常伴有表皮肿胀、血肿和瘀斑
# (四) 诊断
1、 病史和体检：有下腹部外伤史或骨盆骨折史，专科查体
2、 导尿试验及注水试验：经导管注入灭菌生理盐水 200ML，片刻后吸出，液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增加，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。
3、 X 线检查：
腹平片可以发现骨盆骨折或其他骨折；
膀胱造影自导尿管注入 15% 泛影葡胺 300ML，拍摄前后位片，可发现造影剂漏出膀胱外
# (五) 治疗
\1. 紧急处理：抗休克
\2. 保守治疗：膀胱挫伤或造影剂仅有少量尿外渗，可从尿道插入导尿 管持续引流尿液 7-10 天
\3. 手术治疗：
膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。
修补膀胱穿孔，作耻骨上膀胱造瘘。
如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，分层修补腹膜与膀胱壁，并作腹膜外耻骨上膀胱造瘘。
\4. 并发症处理
# 四、尿道外伤
# (一) 病因
男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤
# (二) 病理
\1. 前尿道损伤
| 根据外伤程度 | 根据外伤部位 |
|---|---|
| ① 尿道挫伤：仅局部水肿，一般不发生尿道狭窄 ② 尿道裂伤：部分尿道壁完整，愈后往往有瘢痕性尿道狭窄 ③ 尿道断裂：伤处完全断离，断端退缩分离，血肿较大时发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗 | ① 尿道球部：血液渗入会阴浅筋膜，使回音、阴囊、阴茎肿胀 ② 尿道阴茎部外伤：如阴茎筋膜完整，血液渗入阴茎筋膜；若阴茎筋膜破裂，尿外渗与引导球部外伤相同 |
\2. 后尿道损伤：骨盆骨折引起尿道膜部撕裂，持股前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方位移。尿液沿前列腺尖处可外审到耻骨后间隙和膀胱周围
# (三) 临床表现
\1. 尿道出血
\2. 疼痛
\3. 局部肿胀
\4. 排尿困难
\5. 尿外渗
# (四) 诊断
\1. 病史和体检
\2. 诊断性导尿
\3. 逆行尿道造影
# (五) 治疗
\1. 紧急处理：压迫止血，防止休克
\2. 尿道挫伤：止血止痛、抗感染，必要时导尿
\3. 尿道断裂：导尿，必要时会阴尿道修补术
\4. 并发症处理：
尿外渗：切开引流；
尿道狭窄：尿道扩张；
尿瘘：解除狭窄，清理瘘管
